Nykyisellä valtion ohjauksella ei kyetä samanaikaisesti tehostamaan toimintaa ja turvaamaan yksityiskodeissa asuville laadukkaita ja turvallisia palveluja. Tarkastuksen pääkysymys oli, tukeeko teknologia laadukkaiden ja turvallisten palvelujen järjestämistä.
Tarkastusviraston kannanotot
Tarkastuksen kohteena oli teknisten apuvälineiden käyttö osana ikääntyneiden kotona asumista tukevaa palvelukokonaisuutta. Teknisten apuvälineiden hyödyntämisessä keskeisiä toimijoita ovat sosiaali- ja terveysministeriö, sairaanhoitopiirien apuvälinekeskukset ja -yksiköt sekä kunnan sosiaali- ja terveydenhuolto.
Sosiaali- ja terveysministeriö luo ohjauksellaan puitteet teknisten apuvälineiden hyödyntämiselle. Apuvälinekeskukset ja -yksiköt sekä kunnat taas vastaavat teknisten apuvälineiden käyttöönotosta. Tavoitteena oli selvittää, ovatko toimintakäytännöt teknisten apuvälineiden käyttöönotossa ja hyödyntämisessä sellaisia, että ne tehostavat toimintaa ja lisäävät tuottavuutta ja myös tukevat laadukkaiden ja turvallisten palvelujen järjestämistä. Tarkastuksen pääkysymys oli, tukeeko teknologia laadukkaiden ja turvallisten palvelujen järjestämistä. Pääkysymys jakautui neljään osakysymykseen, jotka koskivat teknisten apuvälineiden käyttöä, teknisten apuvälineiden hankintaa (valintaa) ja kohdentamista sekä teknisten apuvälineiden asiakkaalle soveltuvuuden seurantaa.
Tarkastuksen päätulos oli se, että nykyisellä valtion ohjauksella ei kyetä samanaikaisesti tehostamaan toimintaa ja turvaamaan yksityiskodeissa asuville laadukkaita ja turvallisia palveluja. Näiden tavoitteiden samanaikainen saavuttaminen edellyttää, että valtio ohjauksellaan luo edellytyksiä teknologian hyödyntämiselle palvelutuotannossa sekä tukee teknologian käyttöä. Tällä hetkellä valtion ohjaus ei sitä tee.
Kunnissa on varauduttu heikosti kotona hoitamisen ensisijaisuuteen
Kunnissa on käytössä erilaisia teknisiä apuvälineitä. Niistä osa vastaa kuitenkin samaan tarpeeseen. Moninaisuus kertoo siitä, että kaikille yksi ja sama tekninen apuväline ei sovi. Vaikka kuntien väliset erot käyttöönotettujen teknisten apuvälineiden kokonaismäärässä ovat suuret, eivät erot kuitenkaan kerro mitään siitä, kuinka paljon yksittäisellä käyttöönotetulla apuvälineellä on varsinaisia käyttäjiä. Joidenkin apuvälineiden käyttäjiä saattaa olla vain muutamia. Kunnissa teknisempiä apuvälineitä on otettu käyttöön yleisemmin tehostetun palveluasumisen yksiköissä kuin yksityiskodeissa. Eduskunta edellytti vanhuspalvelulain hyväksyessään, että jos ympärivuorokautisessa hoidossa ei vuoden 2014 aikana ole saavutettu suosituksen mukaista henkilöstömitoitusta, henkilöstömitoituksen kirjaamisesta lakiin tulee antaa hallituksen esitys. Kaikissa tehostetun palveluasumisen yksiköissä henkilöstömitoitusta ei ole kuitenkaan saavutettu, ja nyt sosiaali- ja terveysministeriössä pohditaan, pitäisikö esitys henkilöstömitoituksen kirjaamisesta lakiin tehdä. Tarkastusviraston näkemyksen mukaan henkilöstömitoitusta koskevissa laskelmissa tulisi ottaa huomioon myös yksikössä käytössä olevat tekniset ja perusapuvälineet sekä tietotekniikan hyödyntäminen.
Vanhuspalvelulakiin tehdyllä lakimuutoksella kiristetään pitkäaikaiseen laitoshoitoon sijoittamisen edellytyksiä ja velvoitetaan kunnat selvittämään mahdollisuudet vastata iäkkään henkilön palvelutarpeisiin muun muassa hyvinvointi- ja älykotiteknologisilla ratkaisuilla. Lakimuutokset johtavat siihen, että entistä heikkokuntoisempia ikääntyneitä hoidetaan jatkossa omassa kodissaan. Kodeissa asuvilla yleisimpänä teknisenä apuvälineenä on kuitenkin edelleen vain turvapuhelinpalvelu lisälaitteineen. Teknisten apuvälineiden käyttöönoton tulisi nopeutua huomattavasti nykyisestä, jotta teknologialla voitaisiin turvata yksityiskodeissa hoidettaville entistä heikkokuntoisemmille ja muistisairaille turvallisuustasoltaan tehostettua palveluasumista vastaava hoito. Teknologian käytön laajentamista hankaloittaa kuitenkin se, että valtio ei ole pystynyt ohjauksellaan saattamaan tietoliikenneverkkoinfrastruktuuria valtakunnallisesti toimivaksi. Tämän seurauksena edellytykset hyödyntää teknologiaa ovat kunnissa erilaiset.
Teknisillä apuvälineillä on kyetty lisäämään tukipalvelujen saatavuutta, mutta osin asiakasturvallisuudesta tinkien
Teknisiä apuvälineitä hyödyntämällä on kyetty ottamaan uusia asiakkaita kotipalvelujen tukipalvelujen piiriin. Tämä perustuu siihen, että teknisillä apuvälineillä palvelu on mahdollista toteuttaa joko kokonaan ilman asiakaskäyntejä (turvapuhelin) tai asiakaskäyntejä on voitu supistaa huomattavasti (ruoka- automaatti). Lisäksi kaikille tukipalveluasiakkaille ei ole asiakaslain nojalla välttämätöntä laatia palvelu- ja hoitosuunnitelmaa.
Teknisten apuvälineiden toiminta perustuu kuitenkin yleensä sähköön tai verkkoyhteyksiin. Kun sähkönjakelussa tai verkkoyhteyksissä on ongelmia, ongelmat heijastuvat myös teknisiin apuvälineisiin. Jos asiakkaalla on ainoastaan turvapuhelin ilman ovihälytintä, ei kukaan välttämättä käy toimintahäiriön jälkeen testaamassa, että laite toimii. Asiakasturvallisuus on siten jäänyt teknisen apuvälineen varaan, joka ei kuitenkaan ole toimintavarma.
Kotihoidossa teknisten apuvälineiden käyttöönotto on muuttanut asiakastyön laatua
Kotihoidossa työntekijöiden välitöntä työaikaa on kyetty lisäämään ottamalla käyttöön mobiililaite mobiilikirjauksineen, sähkölukot ja/tai optimointiohjelma. Työntekijöiden matkustamista paikasta toiseen on kyetty vähentämään ja hallinnollisia töitä, kuten asiakastietojen kirjauksia, tehdään nyt toimiston sijasta asiakkaan kotona. Teknisten apuvälineiden käyttöönotolla työntekijöiden työpäivästä on kyetty supistamaan muuhun kuin asiakastyöhön käytettyä aikaa ja asiakaskäynti voi kestää vain palvelu- ja hoitosuunnitelmaan kirjatun ajan.
Kotihoidossa työn tehostaminen ei näytä kuitenkaan lisänneen säännöllisen kotihoidon palvelujen saatavuutta. Kotihoidossa käyttöön otetut tekniset työvälineet näyttäisivät olevan yksi keino, jolla voidaan vaikuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstötarpeeseen. Asiakkaiden näkökulmasta kotihoidon tehostaminen näyttäisi kuitenkin muuttaneen henkilökohtaisen läsnäolon laatua.
Teknisten apuvälineiden kustannuksista ei ole kokonaiskäsitystä
Käsitykset teknologian tuottamista kustannussäästöistä riippuvat siitä, mistä näkökulmasta asiaa tarkastelee. Teknisten apuvälineiden kustannukset muodostuvat laitteen hankinnasta, mahdollisista asunnon muutostöistä, henkilöstön kouluttamisesta, ohjelmistojen päivittämisestä sekä välineiden korjauksesta, huollosta ja kuljetuksesta. Lisäksi tekninen apuväline tarvitsee palveluna toimiakseen myös muita palveluja: hälytysten vastaanotto- ja auttajapalveluja, sisällön tuottajia tai aterian tuojia. Niin ikään teknisten apuvälineiden toimimattomuus aiheuttaa ylimääräisiä kustannuksia.
Suomessa ei ole kuitenkaan selvitetty sitä, millaisia kustannuksia teknisten apuvälineiden hyödyntäminen vanhuspalveluissa ylipäänsä aiheuttaa. Kun huomiota kiinnitetään vain yhden toimialan toimintoihin ja toimialalla vain tiettyihin menoihin, jää kustannuksia koskeva käsitys puutteelliseksi. Tarkastuksen perusteella kotona asumista tukevan teknologian kustannukset tulisi selvittää mahdollisimman monipuolisesti ottamalla huomioon sen käyttöönottoon, käyttöön ja ylläpitoon liittyvät toiminnot.
Apuvälineasetuksessa on puutteita
Apuvälineasetus on tulkinnanvaraisesti kirjoitettu. Asetusta koskevassa perustelumuistiossa ei puolestaan määritellä keskeisempiä käsitteitä, kuten lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinettä. Muistiossa ei myöskään ole perusteltu mainintaa, että apuvälineasetuksella ei ole itsenäisiä vaikutuksia valtion tai kuntien talouteen.
Käytännössä jokainen apuvälinekeskus ja -yksikkö käyttää aikaa pohtimalla tahollaan asetuksen tulkintoja sekä laatimalla saatavuusperusteita ja päivittämällä niitä. Tämä saattaa hidastaa uusien teknisten apuvälineiden leviämistä. Tehdyillä tulkinnoilla ja laadituilla saatavuusperusteilla voidaan katsoa olevan laajempaa kansantaloudellista merkitystä, koska edistyneemmillä teknologioilla voidaan mahdollisesti tukea ikääntyneiden kotona asumista ja tätä kautta hillitä hoito- ja hoivakustannusten kasvua.
Asetuksen puutteellisuus on omiaan lisäämään myös riskiä siitä, että asiakkaille myönnetään samoja teknisiä apuvälineitä erilaisin perustein. Samoin on mahdollista, että apuvälinekeskukset tarkastelevat teknologioiden käyttöönoton kustannuksia vain omasta näkökulmastaan, jolloin teknologian hyödyllisyyttä ei pohdita moniammatillisesti. Siksi lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden saatavuusperusteita olisikin tarpeen koordinoida valtakunnallisesti.
Muistiapuvälineitä ei määritellä lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiksi
Muistisairaudet lisääntyvät iän myötä, mutta valtakunnallista linjausta muistiapuvälineiden järjestämistahosta ei ole tehty. Vaikka apuvälineasetuksen mukaan apuvälineen luovutuksen edellytyksenä on, että henkilöllä on lääketieteellisin perustein todettu sairaus, joka heikentää hänen toimintakykyään ja vaikeuttaa hänen itsenäistä selviytymistään, eivät apuvälinekeskukset myönnä muistisairaille muistiapuvälineitä. Apuvälinekeskukset katsovat niiden myöntämisen kuuluvan kunnille. Kunnissa ei kuitenkaan osata riittävästi arvioida sitä, millaisilla teknisillä apuvälineillä voisi tukea muistisairaiden asiakkaiden itsenäistä selviytymistä. Apuvälinekeskusten apuvälinevalikoimissa taas olisi teknisiä apuvälineitä, joita voitaisiin mahdollisesti hyödyntää ikääntyneiden muistisairaiden hoidossa. Apuvälinekeskuksissa ei ole kuitenkaan riittävästi tietoa vanhenemisesta, vanhuudesta ja muistisairauksista. Muistisairauksia koskeva substanssiosaaminen ja teknisiä apuvälineitä koskeva asiantuntemus eivät siten kohtaa. Sosiaali- ja terveysministeriön tulisikin huolehtia valtakunnallisten linjausten valmistelusta, jotta kuntien sosiaali- ja terveyspalveluissa turvattaisiin muistisairaille tarpeelliset lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet.
Henkilöstön saama koulutus teknisistä apuvälineistä on puutteellista
Tarkastuksessa havaittiin, että sosiaalihuollossa tarvitaan lisää osaamista ja koulutusta teknisiin apuvälineisiin liittyvissä asioissa. Teknisten apuvälineiden käyttö tuo perustyöhön uusia elementtejä, joihin nykyinen koulutus vastaa puutteellisesti. Tarkastuksen perusteella sosiaali- ja terveysalan koulutukseen pitäisi sisällyttää opintoja teknologiasta, niiden oikeasta käytöstä ja käyttömahdollisuuksista. Tämä säästäisi kunnissa työntekijöiden koulutukseen ja perehdyttämiseen käytettyä aikaa ja rahaa. Lisäksi se lisäisi sosiaalihuollon osaamista arvioida, mistä teknologioista asiakkaat voisivat hyötyä. Tämä puolestaan vastaisi osaltaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen saatavuuteen.
Apuvälineasetuksessa ja vammaispalveluasetuksessa on päällekkäisyyttä
Periaatteessa apuvälinekeskuksen ja vammaispalvelujen työjakoa ohjaavat säädökset ovat selkeitä. Apuvälinekeskukselle kuuluvat siirrettävät apuvälineet ja vammaispalveluille kiinteästi asennettavat. Tarkastuksessa kuitenkin havaittiin, että käytännössä osa teknisistä apuvälineistä edellyttää myös asunnonmuutostöitä. Tämä aiheuttaa kustannusten pirstoutumista, päällekkäistä arviointityötä ja pahimmassa tapauksessa ulkoiskustannuksia kolmannelle osapuolelle eli vanhuspalveluille.
Esimerkiksi ympäristönhallintalaitteista voisi olla apua ikääntyneiden kotona asumisen tukemisessa. Yksittäisen ympäristönhallintalaitteen järjestäminen ja rahoittaminen kuuluvat kuitenkin vammaispalveluasetuksen perusteella vammaispalveluille. Vaikka sairaat ikääntyneet täyttävät vammaisen henkilön määritelmän, heidän tarpeisiinsa vastaamisen katsotaan kuuluvan vanhustenhuollolle. Kysymys on kunnissa sosiaalitoimen sisäisestä rahanjaosta.
Tarkastushavaintojen perusteella olisi perusteltua keskittää terveydenhuollon, vammaishuollon ja vanhustenhuollon palveluissa asiakkaiden käyttöön tarkoitettujen teknisten apuvälineiden apuvälineprosessiin liittyvät toiminnot (arviointi, hankinta, luovutus, asunnon muutostyöt, ylläpito ja seuranta) apuvälinekeskukseen.
Valituksi tullut tekninen apuväline ei välttämättä ole paras mahdollinen
Apuvälinekeskukset ja kunnat hankkivat tekniset apuvälineet pääasiassa kilpailuttamalla. Kilpailutettavan apuvälineen sisällöllisten kriteerien määrittämisen perustaksi joudutaan tekemään runsaasti selvitystyötä. Kunnilla ei kuitenkaan ole vielä riittävästi osaamista määritellä teknisten apuvälineiden kriteerien sisältöjä, eikä apuvälinettä hankittaessa osata arvioida sen käytettävyyttä ja soveltuvuutta suhteessa organisaation muihin toimintoihin ja eroihin asiakkaiden toimintakyvyssä.
Suomessa on runsaasti samantyyppisiä teknisiä apuvälineitä tarjoavia yrityksiä, mutta tietoa tarjolla olevien teknisten apuvälineiden vaikuttavuudesta asiakkaiden palvelutarpeeseen ei ole. Kunnat ja apuvälinekeskukset joutuvat hankkimaan teknisiä apuvälineitä omien ja muiden kokemusten sekä valmistajien vakuuttelujen varassa. Kun tähän lisätään vielä se, että hinnalla on teknisen apuvälineen valinnassa suuri merkitys, käytettävissä olevista vaihtoehdoista ei tule välttämättä valituksi asiakkaan tai kunnan tarpeisiin parhaiten vastaava vaihtoehto. Tämä ei myöskään edistä uusien teknisempien apuvälineiden ja valmistajien markkinoille pääsyä, koska taloudellisten resurssien ollessa niukat ei ole varaa riskinottoon.
Valinnoista päättävät henkilöt tarvitsisivat valintojensa perustaksi tietoa markkinoilla olevista uusista teknologioista sekä niiden kustannusvaikuttavuudesta ja sovellusmahdollisuuksista. Lisäksi he tarvitsisivat suosituksia siitä, millaisen toimintakyvyn omaavien asiakkaiden palveluissa uusi tekninen apuväline voisi olla hyödyllinen. Tarkastusviraston näkemyksen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön tulee edistää hyvien käytäntöjen (best practices) tapaan myös hyviä teknologisia valintoja. Laadukas ja yksiselitteinen arviointitieto teknisistä apuvälineistä kuitenkin puuttuu. Myös rakennepoliittisen ohjelman johtoryhmä korosti loppuraportissaan vaikutusarvioiden olevan tärkeitä päätöksenteon tukena.
Asiakasturvallisuuden näkökulmasta teknisen apuvälineen oikea käyttö on tärkeää
Teknisten apuvälineiden hyödyntämisessä vaaratilanteita aiheutuu enemmänkin niiden väärästä käytöstä kuin teknisistä apuvälineistä sinänsä. Apuvälineiden huollossa seurataan kuitenkin lähinnä sitä, että apuvälinettä käytetään ja se on kunnossa. Sen sijaan sen arviointi, osaako asiakas käyttää teknistä apuvälinettä edelleen oikein, toteutuu tavallaan vasta silloin, kun asiakkaalle tai apuvälineelle on tapahtunut jotain. Sen varmistaminen, että asiakas osaa apuvälineen luovuttamisen jälkeenkin käyttää apuvälinettä oikein, jää kuitenkin asiakkaan tai asiakkaan kanssa työskentelevien vanhuspalvelujen työntekijöiden huoleksi.
Ongelmana on kuitenkin se, että asiakas ei välttämättä kykene arvioimaan omaa apuvälineen käyttöään tai vaikka kykenisikin, ei halua luopua sen käytöstä. Osa teknisen apuvälineen saaneista asiakkaista on vain tukipalvelujen asiakkaita, jolloin heidän luonaan ei käy sosiaalitoimen työntekijöitä. Lisäksi vaikka apuvälinekeskus on velvollinen opastamaan myös asiakkaan kanssa töitä tekeviä henkilöitä, ei sosiaalitoimen henkilöstöllä ole velvollisuutta osallistua luovutustilaisuuteen. Niin ikään ongelmana on asiakkaan kanssa työtä tekevien työntekijöiden vaihtuvuus. Tieto siitä, miten apuvälinettä tulisi käyttää oikein, ei välttämättä välity työntekijältä toiselle. Tarkastuksessa havaittiin, että apuvälinepalvelujen seurantaa koskeva ohjeistus ei nykyisellään toimi, koska se ohjaa vain terveydenhuoltoa.
Tarkastushavaintojen pohjalta pääteltiin, että apuvälinekeskusten ja sosiaalitoimen tiedonvälityksen parantamiseksi olisi hyödyllistä olla jonkinlainen apuvälinelehti. Siihen olisi koottu kaikki asiakkaan käytössä olevat apuvälineet, ja lehdelle olisi pääsy kaikilla asiakkaan kanssa tai hänen asioidensa parissa työskentelevillä henkilöillä. Tämä vähentäisi palvelutarpeen arviointiin käytettyä selvitystyötä, ehkäisisi apuvälineiden päällekkäislainausta, edistäisi apuvälineiden kierrätystä sekä helpottaisi sen arvioimista, voidaanko asiakkaalle harkinnassa oleva apuväline yhdistää jo käytössä oleviin apuvälineisiin. Lisäksi apuvälinelehti toteuttaisi pääministeri Jyrki Kataisen hallitusohjelman tavoitetta jatkaa sosiaali- ja terveydenhuollon sähköisen tiedonhallinnan rakentamista, jotta asiakastieto saadaan sujuvasti tarvittaessa käyttöön.
Turvallisen hoidon takaaminen edellyttää varustetason tarkempaa määrittelyä
Entistä heikkokuntoisempien ikääntyneiden hoitaminen turvallisesti heidän kotonaan edellyttää, että hoidossa käytetään turvallisen hoidon toteuttamisen kannalta asianmukaisia työvälineitä. Tästä huolimatta uudessa sosiaalihuoltolaissa ja vanhuspalvelulaissa ei ole enää säännöksiä toimintayksiköiden työvälineistä. Yksityisiä palveluntuottajia koskevissa säädöksissä varusteista säännellään edelleen, mutta missään ei määritellä täsmällisemmin, mitä tarkoitetaan asianmukaisilla varusteilla. Tämä on johtanut siihen, että tehostetun palveluasumisen yksiköiden varustetasoissa on eroja, asiakkaat eivät välttämättä saa tarvitsemiaan apuvälineitä ja osa alueellisiin apuvälinekeskuksiin kuuluvista kunnista rahoittaa omien yksiköidensä varustetasoa muiden kuntien kustannuksella.
Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännössä korostetaan asiakkaiden itsemääräämisoikeutta. Asiakkailla on itsemääräämisoikeutensa perusteella oikeus päättää siitä, millaisia työntekijöiden käyttämiä teknisiä apuvälineitä he suostuvat yksityiskotiinsa ottamaan. Kieltäytymisiä tapahtuu vielä harvoin, mutta asiasta joudutaan usein keskustelemaan, ja tulevaisuudessa oletettavasti entistä enemmän. Pahimmassa tapauksessa tekniset apuvälineet on suostuttu ottamaan vastaan vasta useamman lääkärissäkäynnin jälkeen. Kunnille aiheutuu ”viivästystaisteluista” kustannuksia, jos asiakasta hoitamaan tarvitaan esimerkiksi kaksi työntekijää yhden sijasta. Kunnat ovat myös vastuussa siitä, että työntekijöillä on työolosuhteisiinsa nähden tarpeenmukaiset työvälineet.
Tarkastuksen perusteella asiakasturvallisuuden ja työntekijöiden työturvallisuuden suojelemiseksi tarvittaisiin jonkinlaiseksi yleiseksi palvelujen myöntämiskriteereihin liittyväksi linjaukseksi kotiin tuotavien työntekijöiden työvälineiden hyväksyminen. Tällöin asiakas on tietoinen jo ennen asiakassuhteen syntyä siihen liittyvistä ehdoista. Tämä toteuttaisi asiakkaan itsemääräämisoikeutta ja turvaisi työntekijöille turvalliset työskentelyolosuhteet. Lisäksi valtakunnallinen linjaus ratkaisisi apuvälineasetuksen perustelumuistion epäselvän kirjauksen työntekijöiden työergonomiasta, jota sosiaali- ja terveysministeriön täsmentävä kuntainfo ei tehnyt.
Tarkastusviraston suositukset
Valtiontalouden tarkastusvirasto suosittaa, että sosiaali- ja terveysministeriö:
Selvittää kotona asumista tukevan teknologian kokonaiskustannukset.
Asettaa hankkeen valtakunnallisten lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden saatavuusperusteiden laatimiseksi.
Selvittää yhteistyössä sairaanhoitopiirien ja kuntien edustajien kanssa, olisiko terveydenhuollossa, vammaishuollossa ja vanhustenhuollossa käytettävät tekniset apuvälineet tarkoituksenmukaista keskittää apuvälinekeskuksiin ja millaisia hyötyjä, haittoja ja kustannuksia tästä aiheutuisi.
Kehittää apuvälinepalvelujen seurantaprosessia siten, että apuvälinekeskusten ja – yksiköiden sekä sosiaalitoimen yhteistyö toimisi saumattomasti.
Huolehtii siitä, että apuvälinekeskuksille ja -yksiköille sekä kunnille on tarjolla valintojen pohjaksi laadukasta ja yksiselitteistä arviointitietoa teknisistä apuvälineistä.
Täsmentää, millainen on asianmukainen vähimmäisvarustetaso tehostetun palveluasumisen yksiköissä.
